Solid Organ Transplantation - 固態器官移植

器官移植
    器官移植能夠治療末期器官衰竭，不能完全治癒器官衰竭。器官移植包括腎臟、肝臟、胰臟、心臟、肺臟等；器官移植必須面對的風險為慢性免疫抑制的併發症。考慮到這些問題，並不是所有的病患都適合執行器官移植的手術。
    在器官移植前必須做免疫學上的評估，包括血型的確認與人類白血球抗原分型(HLA typing)測試與其他免疫學上的檢查。
    免疫抑制劑用意是促使身體接受移植的器官(induction therapy導入治療)、反轉急性排斥的發生(排斥治療)、預防排斥的發生(維持治療)。這些藥物與免疫抑制反應、免疫缺乏併發症(感染與癌症)；與其他一般的併發症(腎毒性、糖尿病、神經毒性)。
    排斥分為兩大類，細胞排斥與抗體排斥。通常免疫抑制劑專注在細胞排斥上面，也就是T淋巴球的免疫反應上。在急性排斥時，通常會因為大量的白介素(interleukin, IL-2)去活化T淋巴球而造成急性排斥。
    通常我們會選用四類免疫抑制劑中的兩類來預防排斥的發生，藥物治療的目標是要達到最佳的免疫抑制療效並且將藥物毒性降到最低。
    鈣調磷酸酶(Calcineurrin inhibitor, CNI)是免疫抑制劑中最重要的骨幹。目前有cyclosporine與tacrolimus兩種藥物，這類藥物的作用機轉是阻斷IL-2進而阻止T淋巴球的活化，最主要的副作用包括腎毒性與神經毒性。
    醣皮質激素(Glucocorticoids)在免疫抑制療法中佔有重要的角色，這類藥物的作用原理是抑制細胞介質的轉錄，促進淋巴球凋亡，能夠減低附著粒子與MHC的表現，還有影響白血球的移動，進而阻斷急性排斥的起始步驟。皮質類固醇有免疫抑制與抗發炎的功效，但是其副作用已廣為人知，有的醫院針對其副作用發展無類固醇療程。
    抗增生藥物(antiproliferative agents)有兩種藥物azathioprine與mycophenolate。這類的藥物可以影響DNA的合成路徑，造成嘌呤合成的異常而使T淋巴球的增生受阻。副作用也因為其藥物作用而最常看到骨髓抑制的副作用。
    Sirolimus作用在哺乳動物雷帕黴素靶蛋白(mamalian target of rapamycin, mTOR)，這類藥物會影響T淋巴球與IL-2的敏感性。常見的藥物副作用包括血小板低下、貧血、高血脂。
    抗體制劑作用在T淋巴球表面特定的受體。常見的副作用通常與藥物輸注速率有關。


預防接種
    應該在移植前就必須評估需不需要接種肺炎雙球菌疫苗與B型肝炎疫苗。每年應該固定接種A型流感疫苗。移植後應該避免接種活菌疫苗。

TMP/SMZ
    可以預防泌尿道感染、卡氏肺囊蟲肺炎與諾卡氏菌感染。但是適當的劑量與療程並沒有定論。若病人對磺胺藥過敏，可以選用dapsone與pentamidine的噴劑。

Acyclovir
    可以預防簡單泡疹病毒HSV，但是對於巨細胞病毒CMV無效。HSV病對會造成免疫力低下的病人嚴重的感染。在移植後的一年內，必須考慮預防HSV的感染，對於在發型的HSV病人，必須考慮長期的預防。如果受贈者血清EBV是陰性，接受EBV陽性的捐贈器官就必須終生使用acyclovir。
Ganciclovir與valganciclovir
    可以用於預防CMV感染，當病人血清反應為陽性，或受贈器官為陽性時，就必須使用藥物。通常移植後要吃3-12個月。當然也可以用CMV hyperimmube globulin或注射ganciclovir來達到相同的目的。

Fluconazole與ketoconazole
    若病人有全身性的念珠菌感染風險，可以使用這些藥物，但是這兩種藥物與CsA與FK506都有交互作用，會使CsA與FK506的血中濃度上升。Nystatin懸浮液漱口可以預防口腔食道的念珠菌感染。

一些經驗與謬思
對於使用多種藥物的移植病患，必須考量一些重要的藥物交互作用。並用allopurinol與azathioprine常會造成骨髓抑制，避免併用這兩種藥物。
    CsA是由CYP系統代謝，主要是經由3A4酵素代謝。所以會誘發3A4活性的藥物都會降低CsA的藥物濃度，像是rifampin、isoniazid、barbiturates、phenytoin與carbamazepine。而會抑制3A4活性的藥物則會增加CsA的濃度，像是verapamil、diltiazem、azole類抗黴菌藥、erythromycin、clarithromycin。FK506與CsA不可以併用，因為會造成嚴重的腎毒性。當使用FK506或sirolimus時可以併用低劑量的MPA。CsA與Sirolimus併用會使sirolimus的血中濃度增加到兩倍以上，為了避免這種副作用，必須將兩種藥品隔開四小時以上服用。

併發症
急性排斥
腎臟移植
中間有腎臟肺臟心臟肝臟移植的問題
移植器官慢性退化
感染的風險

Reference

1. The Washington Manual of Medical Therapeutics, 32ed
2. Pharmacotherapy: a pathophysiologic approach, 7th ed