CV檢查

對於瓣膜疾病而言，心雜音的診斷是相當重要的

頸靜脈壓的升高可以拿來評估心衰竭的藥物治療

心電圖可以拿來測試心律傳導的問題與心房心室大小的改變

運動壓力測試可以用來測試冠心病的嚴重程度，包括心電圖、血壓、心律等

心導管與血管造影術用於評估冠狀動脈或心室的血流

心臟超音波可以確認心臟瓣膜與心房心室動作的狀況，經食道心臟超音波可以針對栓塞或著是瓣膜贅生物提供更清楚的影像。

當病人有冠心病與心衰竭時，可以使用放射性物質如鎝-99m或鉈-201來測試心壁動作與心肌的量。

當冠心病病人沒辦法承受運動測試時可以使用藥物來做為測試方式。

心音
第一心音為心房心室之間的二尖瓣與三尖瓣閉合所造成的聲音
第二心音為主動脈瓣與肺動脈瓣閉合時所造成的的聲音

Meperidine

10mg的Morphine相當於75mg的meperidine，其藥理作用與馬啡相似，但是duration較短，常常必須重複投與來緩解復發的疼痛，通常的給藥劑量是50-150mg Q4-6H。必須注意的是demerol在體中會代謝成normeperidine，這種代謝物會在中樞神經造成tremor與seisure的副作用，用在老人或腎功能不全的病患身上必須多加注意。

皮膚過敏抗組織胺藥物併用

Vistaril + CTM + Allegra兩個第一代的藥物與一個第三代的藥物併用是否有不妥的地方?

Unasyn用於洗腎病患預防吸入性肺炎

Some clinicians suggest that patients undergoing hemodialysis receive 1.5 g (1 g of ampicillin and 0.5 g of sulbactam) to 3 g (2 g of ampicillin and 1 g of sulbactam) once every 24 hours and that the dose should preferably be given immediately after dialysis.

Reference: DynaMed

所以每天用1~2支，遇到血液透析就透析後給藥

EBM常用資料庫

PubMed
The Cochrane Library
UpToDate
DynaMed
這些是用過比較熟悉的

TRIP Database 
Clinical Evidence
EBM Online
JAMA Evidence
Center for Evidence-Based Medicine
CEBM Oxford

DynaMed資料庫介紹

什麼是DynaMed
    DynaMed是為了臨床醫療人員以照顧者觀點(point-of-care)設計的資料庫，應用EBM的精神針對各種議題評讀期刊所做出的結論。臨床工作者可以利用DynaMed來找到臨床問題得最佳解答，幫助臨床工作者做出最佳的治療決策。DynaMed定期評讀500種醫療期刊，並且提供系統性的實證醫學評讀。每篇文章都是臨床上常見且經過驗證的，更新的證據會被加在原始的文章之後，所得到的結論也會隨之做出適當的改變。透過這種系統性的研究，目前可得最佳證據會被刊登在DynaMed上供臨床工作者做參考。
DynaMed的使命
    提供目前最佳的臨床指引與竭盡合作之能
有關DynaMed
    簡便的導覽功能：提供臨床可用的導覽功能可以找到最佳的證據，包含各種可以想到 的議題。議題由英文字母先後序排列，以便搜尋，也可以使用診斷分類去做搜尋動作。
內容與編輯方針
    以EBM精神嚴格編輯評讀期刊，得到最佳的結果

Pain Management - 疼痛控制

重要觀念

1. 當病人覺得痛時，必須詢問病人，鑑別疼痛的來源，並且估計疼痛的類型。
2. 病人使用止痛劑時必須監控藥物的療效與副作用，尤其是嗎啡類製劑的鎮靜作用與便秘。
3. 當病人可以吞服時，口服藥物是最常被使用的治療方式。隨著病況改變可以選擇各種不同的給藥方式。
4. 止痛藥物劑量轉換表很有用，但是達到止痛效果後，可以考慮降低止痛藥物的劑量。
5. 止痛藥物的給予必須個人化，並且設定適當的使用時間。當急性或慢性疼痛發生時，全時鎮痛(around-the-clock)是可以被考慮的。當急性疼痛發生時可能會超過現有的鎮痛劑量，適切的給予止痛藥物是必須考慮的。
6. 當慢性疼痛包含無法忍受的發炎或著是神經學上的疼痛症狀，抗痙攣用藥、三環抗鬱劑、嗎啡類鎮痛劑必須考慮其必要性。
7. 如果有改善症狀的可能，各種不同的藥物治療方式或著是非藥物治療方式都可以納入考慮。
8. 當發現病患有心理性的疼痛狀況，不應該嘗試使用安慰劑療法。

    疼痛是一種複雜的神經反應。在身體或內臟神經末端有傷害感受器(nociceptor)，能夠感覺物理性、溫度、化學性的刺激。有傷害性的刺激會造成許多物質的釋出，包括緩激肽(bradykinin)、鉀離子、

疼痛可以分為急性疼痛、慢性疼痛、癌痛

疼痛有PQRST的特性

非藥物治療
刺激療法
心理治療

藥物治療
非嗎啡類製劑
acetaminophen、aspirin、NSAID
嗎啡類製劑
引發嘔吐的原因是直接刺激化學刺激反應區

Agent	Single Dose (mg)	Onset of Pain Relief (min)	Duration of Pain Relief (h)	Continual Infusion Dose (mg/h)
Epidural Route
Morphine	1–6	30	6–24	0.1–1
Fentanyl	0.025–0.1	5	1–8	0.025–0.1
Subarachnoid Route
Morphine	0.1–0.3	15	8–34	—
Fentanyl	0.005–0.025	5	3–6	—

As-needed schedule是必須依照每個人需求的

各種不同止痛藥物劑量的換算

nalbuphine單次最大劑量20gm，極量為160mg

Bioavailability - 生體可用率

定義
    生體可用率是對病人投藥後進入體循環的比率。會影響生體可用率的因子包括藥物在體內溶離的狀況、與藥物的化學特性、投藥的途徑、藥物的劑型設計、藥物有效成分在腸胃道中的穩定性、藥物在到達體循環前的代謝狀況。藥物可以被消化道內的細菌代謝，也可能經由腸胃道黏膜代謝，也可能在到達體循環前被肝臟代謝。
    為了計算生體可用率，我們用代號"F"表示。必須強調的是生體可用率並沒有考慮到藥物吸收的速率，他指估計藥物吸收的比率。雖然想要使藥效快一點作用的話，藥物吸收速率是個重要的因素，若藥物是長期使用的話，吸收速率就不是那麼重要了。只有一種狀況藥物吸收速率必須慎重考慮，那就是吸收速率實在是太慢了；或著是藥物吸收速率太快了，以至於限制藥物生體可用率的狀況。"劑量傾倒(dose dumping)"可能發生在某些緩釋劑劑型的藥物身上；此外，若病人腸胃道蠕動太快，也會造成藥物吸收不完全的狀況。典型的腸胃道滯留時間約為24到48小時，但是短腸症的病患腸胃道滯留時間只有數小時而已。這類型的病患必須考慮到藥物吸收的不完全，尤其是緩釋劑型。

劑型
    生體可用鋁會被不同的藥物劑型所影響。例如digoxin elixir的生體可用率大約是80%(F= 0.8)，soft gelatin膠囊卻有100%(F= 1)的生體可用率。與典型的的錠劑來看.，生體可用率只有70%(F= 0.7)。若藥物是經由血管投與，生體可用率就會被當作是100%(F= 1)，這種計算方式可以在不同劑型間做投藥劑量的換算。但是需要經過代謝作用轉化成有效成分的藥物是例外，例如有的藥物在被代謝成有效成分前就被腎臟排除，這種類型的藥物的生體可用率就不是100%。例如chloramphenicol通常會以succinate ester的劑型經血管投藥，其生體可用率大概只有55-95%，因為有5-45%的藥物在水解發揮藥效之前就被腎臟代謝掉了。通常來說，生體可用率大於80%的藥物吸收幾乎是恆定的，對於那些生體可用率較低的藥物(F<0.5)，藥物吸收的程度也較不穩定，。這是一種快速判別各種不同的狀況與生體可用率之間影響的方式。

化學結構
    當考慮藥物的生體可用率時也必須考慮藥物的化學結構。若藥物含有鹽基或酯化物，其中所佔的有效成分比率就已"S"表示。若藥物完全由有效結構組成，其"鹽基常數, S"就已1表示，若藥物含有鹽基或酯化物基團20%，其有效成分也就是鹽基常數為0.8。以aminophylline來說的話其鹽基常數為0.8，其中20%為沒有藥理作用的ethylenediamine，故吸收進體循環200mg的aminophylline，水解後相當於160mg的theophylline。同樣的狀況也可以在phenytoin上面看到，phenytoin sod.的S= 0.92，也就是吸收進300mg的phenytoin sod.相當於276mg的phenytoin。
    有些狀況下，藥物的標示是會以有效成分呈現。像是valproate會轉化為有效成分vaproic acid，藥廠會將藥物劑量以VPA的劑量作為標示劑量。

進入循環的藥物劑量 = (S)(F)Dose

首渡效應

    因為口服藥物會經過門脈系統進入肝臟循環。有些藥物會經由肝臟代謝的話會使有進入循環的有效劑量大大的降低，這種效果我們稱之為首渡效應(first pass effect)。典型的藥物是propranolol，在腸胃道吸收後會經過肝臟的首渡效應，故其生體可用率相當低。另一個例子是lidocaine，他會經由腸道表面細胞的cytochrome酵素系統3A4分解。另一個例子是cyclosporine，它會被腸道表面的CYP 3A4代謝掉，其生體可用率(F)只有0.4左右。

Sirolimus

    在調整sirolimus的劑量是得仰賴TDM的數據。 通常會抽波谷值(trough level)，可以與藥物總暴露量(totoal exposure, AUC)作校正。因為sirolimus的半衰期比較長，通常是改變劑量後的五到七天做一次血中濃度監測。目標血中濃度定在5-15ng/mL，當然這個目標值可以依照更多的臨床經驗去做修正。在早期的實驗中，若是沒有並用CNI，常常會把部標值定在大於15ng/mL，但是較高的劑量會產生較大的免疫毒性與藥物副作用。因為sirolimus與CNI有協同作用，並用時的目標濃度會較低，也就是現在常用的5-15ng/mL，同時間並用的CsA可以把目標值定為75-100 ng/mL。同時間必須監控的參數包括空腹血脂、全血球記數與電解質。

Cockcroft-Gault公式和MDRD公式

在藥事照護的過程中常常會遇到病患病況改變而需要改變藥物劑量的狀況
不過病房端的醫師常常使用MDRD公式來評估腎功能
也使用MDRD算出的GFR來校正劑量
不過身為藥師還是得糾正這種謬誤
絕大部分的藥物在調整劑量時
是以"creatinine clearance"來做劑量調整的依據
故不管MDRD公式算出來的值是多好多差
都不可以做為劑量調整的參考數值
當藥物劑量頻次需要做調整時
還是以傳統藥動學使用的Cockcroft-Gault公式
做為調整的參數最為適當
所以有個結論
"MDRD可以拿來作為病人腎功能的指標，劑量的指標還是以Cockcroft-Gault為準"

Essential Tremor - 顫抖

    要與巴金森氏症做區分，兩者的治療方向相差很大，巴金森氏症以多巴胺為治療主力，一般的顫抖症狀卻不是因為錐體外路徑而來。首先必須檢視病患用藥是否有造成顫抖副作用的可能，如果有必須對處方做適當的調整。排除以後如果必須對顫抖的症狀進行藥物治療，藥物可分為三大類：Beta-blocker、BZDs、Anticonvulsant。

Ion Supplement - 鐵質補充

典型的補充劑量為50~65mg的元素鐵，在空腹的時候與200mg維他命C併服，以增加吸收。

Solid Organ Transplantation - 固態器官移植

器官移植
    器官移植能夠治療末期器官衰竭，不能完全治癒器官衰竭。器官移植包括腎臟、肝臟、胰臟、心臟、肺臟等；器官移植必須面對的風險為慢性免疫抑制的併發症。考慮到這些問題，並不是所有的病患都適合執行器官移植的手術。
    在器官移植前必須做免疫學上的評估，包括血型的確認與人類白血球抗原分型(HLA typing)測試與其他免疫學上的檢查。
    免疫抑制劑用意是促使身體接受移植的器官(induction therapy導入治療)、反轉急性排斥的發生(排斥治療)、預防排斥的發生(維持治療)。這些藥物與免疫抑制反應、免疫缺乏併發症(感染與癌症)；與其他一般的併發症(腎毒性、糖尿病、神經毒性)。
    排斥分為兩大類，細胞排斥與抗體排斥。通常免疫抑制劑專注在細胞排斥上面，也就是T淋巴球的免疫反應上。在急性排斥時，通常會因為大量的白介素(interleukin, IL-2)去活化T淋巴球而造成急性排斥。
    通常我們會選用四類免疫抑制劑中的兩類來預防排斥的發生，藥物治療的目標是要達到最佳的免疫抑制療效並且將藥物毒性降到最低。
    鈣調磷酸酶(Calcineurrin inhibitor, CNI)是免疫抑制劑中最重要的骨幹。目前有cyclosporine與tacrolimus兩種藥物，這類藥物的作用機轉是阻斷IL-2進而阻止T淋巴球的活化，最主要的副作用包括腎毒性與神經毒性。
    醣皮質激素(Glucocorticoids)在免疫抑制療法中佔有重要的角色，這類藥物的作用原理是抑制細胞介質的轉錄，促進淋巴球凋亡，能夠減低附著粒子與MHC的表現，還有影響白血球的移動，進而阻斷急性排斥的起始步驟。皮質類固醇有免疫抑制與抗發炎的功效，但是其副作用已廣為人知，有的醫院針對其副作用發展無類固醇療程。
    抗增生藥物(antiproliferative agents)有兩種藥物azathioprine與mycophenolate。這類的藥物可以影響DNA的合成路徑，造成嘌呤合成的異常而使T淋巴球的增生受阻。副作用也因為其藥物作用而最常看到骨髓抑制的副作用。
    Sirolimus作用在哺乳動物雷帕黴素靶蛋白(mamalian target of rapamycin, mTOR)，這類藥物會影響T淋巴球與IL-2的敏感性。常見的藥物副作用包括血小板低下、貧血、高血脂。
    抗體制劑作用在T淋巴球表面特定的受體。常見的副作用通常與藥物輸注速率有關。


預防接種
    應該在移植前就必須評估需不需要接種肺炎雙球菌疫苗與B型肝炎疫苗。每年應該固定接種A型流感疫苗。移植後應該避免接種活菌疫苗。

TMP/SMZ
    可以預防泌尿道感染、卡氏肺囊蟲肺炎與諾卡氏菌感染。但是適當的劑量與療程並沒有定論。若病人對磺胺藥過敏，可以選用dapsone與pentamidine的噴劑。

Acyclovir
    可以預防簡單泡疹病毒HSV，但是對於巨細胞病毒CMV無效。HSV病對會造成免疫力低下的病人嚴重的感染。在移植後的一年內，必須考慮預防HSV的感染，對於在發型的HSV病人，必須考慮長期的預防。如果受贈者血清EBV是陰性，接受EBV陽性的捐贈器官就必須終生使用acyclovir。
Ganciclovir與valganciclovir
    可以用於預防CMV感染，當病人血清反應為陽性，或受贈器官為陽性時，就必須使用藥物。通常移植後要吃3-12個月。當然也可以用CMV hyperimmube globulin或注射ganciclovir來達到相同的目的。

Fluconazole與ketoconazole
    若病人有全身性的念珠菌感染風險，可以使用這些藥物，但是這兩種藥物與CsA與FK506都有交互作用，會使CsA與FK506的血中濃度上升。Nystatin懸浮液漱口可以預防口腔食道的念珠菌感染。

一些經驗與謬思
對於使用多種藥物的移植病患，必須考量一些重要的藥物交互作用。並用allopurinol與azathioprine常會造成骨髓抑制，避免併用這兩種藥物。
    CsA是由CYP系統代謝，主要是經由3A4酵素代謝。所以會誘發3A4活性的藥物都會降低CsA的藥物濃度，像是rifampin、isoniazid、barbiturates、phenytoin與carbamazepine。而會抑制3A4活性的藥物則會增加CsA的濃度，像是verapamil、diltiazem、azole類抗黴菌藥、erythromycin、clarithromycin。FK506與CsA不可以併用，因為會造成嚴重的腎毒性。當使用FK506或sirolimus時可以併用低劑量的MPA。CsA與Sirolimus併用會使sirolimus的血中濃度增加到兩倍以上，為了避免這種副作用，必須將兩種藥品隔開四小時以上服用。

併發症
急性排斥
腎臟移植
中間有腎臟肺臟心臟肝臟移植的問題
移植器官慢性退化
感染的風險

Parkinson's Disease - 帕金森氏症

    帕金森氏症好發於50~80歲的老年人，平均發病年齡約為55歲，患病率約為1%。大多數的帕金森氏症並沒有特定的原因，所以會稱做原發性帕金森氏症(idiopathic parkinson's disease)。最大的特徵是有顫抖、運動遲緩、僵硬、無法固定姿勢。
    帕金森氏症的致病機轉是在大腦裡面的外錐體路徑，dopamine的不平衡所引起，目前能夠治療帕金森氏症的藥物機轉主要有三種，增加多巴胺供給、多巴胺受體增敏、抑制多巴胺代謝。
    多巴胺受體分為兩大類：D1與D2。D1包含D1與D5，所導致的生理作用仍然不明；D2包含D2、D3、D4，刺激此類受體會改善運動遲緩與僵硬的問題。

 這是簡單的治療原則，有空再詳談藥物治療

Reference

1. Pharmacotherapy: a pathophysiologic approach 7th ed

2. Applied therapeutics - the clinical use of drugs, 9th ed

Anemia - 貧血

 定義

1. 貧血是一種紅血球質量減少的疾病，血漿中紅血球數量減少、血紅素減少、血容比減少或著是血漿容積增加都會造成貧血的症狀。
2. 懷孕期的貧血不算是真正的貧血，造成這類貧血的原因通常是因為血漿容積的增加。
3. 臨床上判定貧血的症狀還是抽血檢驗血液參數，紅血球數量、血紅素、血容比等。

貧血的成因
    貧血有兩種主要的機轉

1. 紅血球生產減少： a)造血細胞受損：感染、藥物、輻射等。 b)血紅素原料缺乏(鐵質)或是DNA合成原料缺乏(B12或葉酸)。
2. 紅血球流失增加： a)出血。 b)紅血球被破壞(溶血)

Monoclonal antibody - 單株抗體

在免疫療法裡面常見到單株抗體(monoclonal antibody)的藥物
像是抗癌藥物或著是關節炎等免疫相關疾病的藥物
本文就是要對這類藥物作簡單的介紹

B淋巴球與T淋巴球被外來物刺激，外來物上通常有抗原，抗原通常是蛋白質，有的大分子的脂質或多醣類也可以當作抗原。淋巴球被激化後，會產生許多單一表位專一性的抗體(single-epitope-specific antibody)。

在備製這類抗體在臨床應用上會有一些限制

1. 這些抗體被製造出來後很快就會消失
2. 只能使用被活化的B淋巴球來製造多株抗體(polyclonal antibody)

一個抗原可以有很多可以被抗體辨認的部位，稱作表位(epitope)，故一個抗原可相對應產出數株抗體，故名為多株抗體。這種免疫機制對於每個人來說會有些微的不同，因為個人的蛋白質購型與親和力皆不相同，對於相同的抗原能產生的多株抗體也不盡相同。但是這種單一抗原產生多種抗體的機制，可以確保免疫反應的有效性與多重保障的特性。

在這些抗體內可能有其中一個對於細菌病毒或癌細胞特別有專一性，並且有藥效，單株抗體的技術便是將多株抗體中分離出我們想要拿來治療疾病的特殊抗體，這種純粹只有一種抗體的分離與製造出的藥物，便稱為單株抗體。

有興趣的題目

其實有很多感到興趣的主題
像是在工作時第一線能用到的
就是TDM了
綜觀這三年來
想要深入的主題也大概有個藍圖
在這裡列舉一下

1. TDM
2. 抗生素
3. 免疫
4. 疼痛

抗生素是因為做臨床藥師
可是在台灣臨床藥師的切入點還是著重在藥事照護上
也就是交互作用、劑型選擇、劑量調整的部分
後來又負責外科病房
遇到移植病患並且要負責移植用藥的衛教
還有負責術後自控式疼痛控制的病房訪視
才會有這些題目的產生
如果可以就會在這些議題上多鑽研
有什麼心得的話會與各位分享